Greinasafn: Príonsjúkdómar í mönnum og skepnum

Príonsjúkdómar í mönnum og skepnum


Höfundur	Útgefandi	Útgáfuár	Útgáfustaður
Guðmundur Georgsson	BÍ, BSK, RALA	1999	Reykjavík

Rit	Árgangur	Tölublað	Bls.
Ráðunautafundur	1999		253-259

INNGANGUR

Riða í sauðfé var, auk mæði og visnu, einn af þeim sjúkdómum sem hugmyndin um hæggenga smitsjúkdóma var byggð á (Björn Sigurðsson 1954). Meginskilmerkin sem Björn setti fram voru: (a) Langur meðgöngutími, þ.e. margir mánuðir eða ár geta liðið frá sýkingu þar til sjúkdómseinkenni koma fram; (b) Eftir að einkenni koma fram fer sjúkdómurinn stöðugt versnandi og leiði til alvarlegs sjúkdóms eða dauða; (3) Sýking tegundasértæk og bundin við eitt líffæri eða líffærakerfi. Hann hafði þann fyrirvara á að síðasta atriðið kynni að þurfa að endurskoða með vaxandi þekkingu.

Fljótlega tókst að einangra veiru sem veldur visnu (Björn Sigurðsson o.fl. 1960), en hins vegar vafðist fyrir mönnum að sýna fram á orsök riðu. Það var hins vegar fljótt ljóst að smitefni riðu væri mjög óvenjulegt og var hæggengu smitsjúkdómunum skipt í tvo meginflokka, annars vegar af völdum veiru, og falla m.a. visna og mæði og ættingi þeirra, eyðni, í þann flokk, hins vegar af völdum óhefðbundins (unconventional) smitefnis og telst riða í sauðfé og skyldir sjúkdómar í dýrum og mönnum til hans. Það hefur verið sýnt fram á að orsök visnu og mæði og skyldra sjúkdóma eru svonefndar lentiveirur og mörgum stoðum hefur verið rennt undir þá skoðun að hið óhefðbundna smitefni sem orsakar riðu og skylda sjúkdóma sem hér verða til umfjöllunar sé einvörðungu gert úr próteini sem Stanley B. Prusiner nefndi príon-prótein (Prusiner 1982). Nú er þessi flokkur sjúkdóma oft kenndur við príon en jöfnum höndum er þó notað hugtakið "transmissible spongiform encephalopathy", (TSE) sem dregur nafn af einkennandi vefjabreytingum í heila.

HELSTU SJÚKDÓMAR OG MEGINEINKENNI ÞEIRRA

Í 1. töflu eru taldir upp príonsjúkdómar í náttúrulegum hýslum. Þeir eru sárasjaldgæfir hjá mönnum, en mun algengari hjá dýrum, þ.e. einkum riða í sauðfé. Árleg dánartíðni úr Creutz-feldt-Jakob sjúkdómi (CJD), sem er algengasti Príonsjúkdómurinn hjá mönnum, er á bilinu 0,5 til 1,0 á milljón íbúa. Riða hefur verið þekkt alllengi. Hún er talin hafa borist hingað til lands fyrir 120 árum (Páll A. Pálsson 1978) og í Bretlandi hafa menn þekkt sjúkdóminn eitthvað á þriðju öld. Hins vegar er skemmra síðan skyldum sjúkdómum var lýst hjá mönnum. Þar fóru fyrstir Creutzfeldt og Jakob (Jakob 1921) sem lýstu í byrjun þriðja áratugarins heilabilun sem einkennir þann sjúkdóm sem við þá er kenndur.

Sameiginleg einkenni þessara sjúkdóma eru: (a) Þetta eru sjúkdómar í miðtaugakerfi; (b) Meðgöngutíminn er langur; (c) Sjúkdómsgangurinn einkennist af því að einkenni fara stöðugt versnandi og leiða ætíð til dauða; (d) Vefjaskemmdir eru mjög áþekkar, þ.e. megineinkenni þeirra eru "spongiform" breytingar; (e) Smitefnið, þ.e. príonprótein sýnir mikla samsvörun (homology) í mismunandi tegundum. Sem dæmi um lengd meðgöngutíma þá hefur verið áætlað að hann geti verið 10-40 ár í CJD og 25-30 ár í Kuru, sem er sjúkdómur sem einungis hefur fundist hjá Fore-ættbálki á Nýju Gíneu og rakinn var til þess helgisiðar að ættingjar, einkum konur og börn, neyttu heila látins ættföður (Gadjusek 1977).

Eitt af skilmerkjum hæggengu smitsjúkdómanna var tegundasértækni. Það hefur lengst af gilt um príonsjúkdómana, en fyrir ríflega áratug kom upp sjúkdómur í nautgripum í Bretlandi, "bovine spongiform encephalopathy" (BSE, kúariða), þar sem smit var rakið til fóðrunar með mjöli unnið úr sláturúrgangi úr sauðfé (Anderson o.fl. 1996). Príonsjúkdómar (riða) sem greinst hafa í ýmsum öðrum dýrum, einkum af kattaætt, fyrst og fremst í dýragörðum, hafa verið raktir til sams konar fóðurs. Nýverið hafa verið leiddar líkur að því að kúariðan geti borist í fólk, þ.e. að nýtt afbrigði af Creutzfeldt-Jakob sjúkdómi (nvCJD), sem fyrst var greint fyrir 4 árum (Will o.fl. 1996), megi hugsanlega rekja til neyslu riðusýkts nautakjöts.

Ekkert bendir hins vegar til þess að riða úr sauðfé berist í fólk. Við gerðum afturvirka athugun á tíðni CJD í lok áttunda áratugarins sem náði yfir 20 ára skeið, þ.e. frá 1960-1979, og bárum saman við faraldsfræði riðu. Við fundum aðeins 2 tilfelli á þessum tuttugu árum (Gunnar Guðmundsson og Guðmundur Georgsson 1980). Við höfum síðan fylgst náið með CJD og fram til þessa greint 2 tilfelli til viðbótar (Guðmundur Georgsson o.fl. 1996), þ.e.a.s. alls 4 tilfelli á 38 árum en það jafngildir árlegri dánartíðni 0,5 á milljón íbúa. Þetta er í lægra meðallagi og áþekkt tíðni í löndum þar sem riða í sauðfé finnst ekki. Aðeins einn af þeim sem létust úr CJD var bóndi, en hann var fæddur og uppalinn og bjó á einu af þeim svæðum sem riða hefur aldrei fundist. Sé tekið mið af neysluvenjum hérlendis og því að við höfum lifað við riðu nokkuð á aðra öld hefðum við búist við hærri tíðni CJD og hugsanlega afbrigðilegu formi sjúkdómsins ef rekja mætti CJD til neyslu sauðfjárafurða. Þess skal getið að þótt faraldsfræði BSE bendi til þess að riða úr sauðfé hafi komist yfir tegundaþröskuldinn, sem er talinn ráðast af því hversu mikil samsvörun er milli príonpróteinsins í mismunandi tegundum, eru engan veginn öll kurl komin til grafar. Sá stofn smitefnis sem fundist hefur í BSE er einstæður og ekki hefur fundist sams konar stofn í sauðfé. Hvað varðar þá kenningu að BSE hafi borist í fólk við neyslu nautakjöts og valdið hinu nýja afbrigði af CJD ber þess að geta að smitefnið hefur ekki fundist í kjöti.

ORSÖK

Það sem gerir þessa sjúkdóma sérstaklega áhugaverða, en um leið erfiða viðfangs, er hið óvenjulega smitefni sem þolir mjög harkalega meðferð, m.a. meðferð sem eyðir eða gerir kjarnsýrur óvirkar, án þess að glata hæfni til að smita. Sem dæmi má nefna að það þolir útfjólubláa- og röntgengeislun, núkleasa (kjarnsýrukljúfa), próteinasa (próteinkljúfa), formaldehýð og sæfingu við 130°C í 30 mín. Þessi þolni smitefnisins gegn margvíslegri meðhöndlun sem eyðileggur kjarnsýrur benti til að smitefnið væri í grundvallaratriðum frábrugðið öðrum örverum á þann veg að það innihéldi ekkert erfðaefni. Það leiddi til kenningar sem Stanley B. Prusiner setti fram, að smitefnið sem hann nefndi príon væri fjölliða af próteasa-þolnu próteini án nokkurrar kjarnsýru. Í þessu fólst sú byltingarkennda hugmynd að prótein gætu stýrt eigin endurmyndun eða fjölgun.

Hér verður ekki fjallað frekar um eðli smitefnisins, en vísað til greinar Ástríðar Pálsdóttur í þessu hefti. Hins vegar skal vikið að arfgengi í þessum sjúkdómum. Það er ljóst að suma príonsjúkdóma í mönnum má rekja til stökkbreytinga í príongeninu og það sérstæða við þá arfgengu sjúkdóma er að unnt er að smita tilraunadýr með þeim (Prusiner 1993). CJD er nú skipt í ættlæg og stök (sporadísk) tilfelli, auk nýja afbrigðisins (nvCJD). Um það bil 10% CJD tilfella eru ættlæg og hafa hartnær 60 ættir með CJD fundist í heiminum. Hvað stöku tilfellin áhrærir eru smitleiðir ekki þekktar nema í litlum hluta þeirra og tengjast þau athöfnum lækna, þ.e. eru "iatrogen" (af gr. iatros=læknir): Ígræðslu hornhimnu eða heilabasts (dura mater), að koma fyrir rafskautum í heila og meðferð með vaxtarhormóni, sem var áður fyrr unnið úr heiladingli. "Gerstmann-Sträussler-Scheinker" sjúkdómur (GSSS) er ávallt ættlægur (familial) og hafa aðeins fundist á annan tug ætta á þessari plánetu með þann sjúkdóm. Sama gildir um "Fatal Familial Insomnia", sem er ávallt ættgengur og enn fátíðari en GSSS.

Allmargar stökkbreytingar hafa fundist í príongeninu, bæði hjá mönnum og skepnum. Þær geta verið af ýmsu tagi, m.a. innskot eða eyðing á endurteknum röðum eða púnkt-stökk-breytingar í ýmsum táknum (codon). Í GSS eru helstu stökkbreytingarnar í táknum 102 og 117. Í ættlægum CJD eru helstu stökkbreytingarnar í táknum 200 og 178. Athyglisvert er að breyting í tákna 200 hefur mun minni áhrif á sýnd (penetration) sjúkdóms en breytingin í tákna 178. Þannig getur sjúkdómurinn hlaupið yfir kynslóðir. Athyglisverð er einnig breyting í tákna 129, en rannsóknir á iatrogen CJD benda til þess að breytingar á honum auki hneigð fyrir CJD í a.m.k. hluta þeirra tilfella. Þess skal getið að í nærfellt 90% CJD tilfella er engar stökkbreytingar að finna. Það er rétt að taka fram að enn vantar skýringu á því hvernig þessar stökkbreytingar valda príonsjúkdómum eða aukinni hneigð. Það bíður væntanlega þess að meiri vitneskja fáist um efnaskipti príonpróteins.

Það er athyglisvert að könnun á þessum stökkbreytingum hefur leitt í ljós að fylgni er á milli ákveðinna stökkbreytinga og svipfars (phenotýpu) sjúkdómanna, þ.e. bæði klíniskum einkennum og mynstri vefjaskemmda, t.d. eru mýlildisflákar (amyloid plaques) algengir í GSS, en sjaldgæfir í CJD.

Því hefur löngum verið haldið fram að erfðaþættir komi einnig við sögu í riðu í sauðfé (Parry 1979). Niðurstöður rannsókna síðustu ára á arfgerð príongens, m.a. annars í íslensku sauðfé, hafa leitt í ljós að breytileiki í táknum 136, 154 og 171 príongens hefur áhrif á næmi fyrir riðusmiti (sjá grein Stefaníu Þorgeirsdóttur í þessu hefti).

VEFJASKEMMDIR

Eins og fyrr getur eru þetta sjúkdómar sem valda einvörðungu einkennum og vefjaskemmdum í miðtaugakerfi og þá fyrst og fremst í heila. Við stórsæja skoðun á heila sést að jafnaði ekkertathugavert. Við smásjárskoðun sjást hins vegar áberandi breytingar sem eru sambærilegar í öllum príonsjúkdómum, bæði í mönnum og skepnum. Það sem lengst af hefur verið talið einkennandi fyrir þær skemmdir eru bólur (vacúólur ) í taugafrumum (1. mynd). Þegar þær eru mjög áberandi þá verður vefurinn eins og svampur að sjá og af því er heitið "spongiform encephalopathy" dregið. Þessi bólumyndun er að því leyti frábrugðin í riðu og CJD að í riðu er hana einkum að finna í umfrymi í grennd við kjarna og getur þrýst honum út í jaðar frumunnar, en í CJD eru bólur einkum að finna í taugasímum og myndast þá eins og eyður á milli frumna (þ.e. í neuropil), en þær sjást að jafnaði ekki í frumubol. Að auki er nokkur munur á staðsetningu þessara breytinga í heilanum. Þannig er "spongiform" breytingar í riðu einkum að finna í mænukylfu en í CJD öðru fremur í heilaberki stóra heila (cerebrum). Þessar skemmdir í taugfrumum sem hafa verið raktar til uppsöfnunar á smitefninu, príonpróteini, geta síðan leitt til dauða og eyðingar taugafrumna.

Annar sameiginlegur dráttur í myndinni er fjölgun og/eða stækkun stjörnufruma (astro-cytosis) (1. mynd). Þessi viðbrögð stjörnufrumna kunna að einhverju leyti að vera viðbrögð við skemmdum og dauða taugafrumna, en þó er ekki algjör fylgni milli "spongiform" breyt-inga og "astrocytosis", sem bendir til þess að príonpróteinið kunni að hafa bein áhrif á "astro-cyta" (Guðmundur Georgsson o.fl. 1993). Þeirri skoðun hefur einnig verið haldið fram að frumáhrif príonpróteinsins sé á stjörnufrumur (astrocyta) sem leiði til virkjunar þeirra áður en dæmigerðar vefjaskemmdir koma fram (Diedrich o.fl. 1991). Í "Fatal Familial Insomnia" einkennast vefjabreytingar af "astrocytosis", sem styður það að stjörnufrumur geti gegnt verulegu hlutverki í tilurð vefjaskemmda.

Þriðji sameiginlegi þátturinn í vefjaskemmdum í heila er útfelling á mýlildi í formi fláka (amyloid plaques). Í riðu í íslensku sauðfé er það mjög sjaldgæft (Guðmundur Georgsson og Kascsak 1994) og sama gildir um CJD. Hins vegar er það nokkuð algengt í Kuru og er einkennandi fyrir nýja afbrigðið af CJD. Þessir mýlildisflákar verða til við útfellingu á smitefninu, þ.e. príonpróteini, og litast með mótefni gegn því (1. mynd). Við mótefnalitun á vefjasneiðum fyrir príonpróteini sést það auk þess að mynd fláka (plaques) sem kornótt útfelling umhverfis bólur (perivacúolar) og í taugamótum (synapsis) á yfirborði taugafrumna eða þráðforma í taugasímum (1. mynd).

1. mynd. "Spongiform" form breytingar: (A) í riðu með bólum í taugafrumubolum; (B) í Creutzfeldt-Jakob (CJD) á milli taugafrumna. "Astrocytosis": (C) í riðu og (D) í CJD. Ónæmislitun fyrir príonpróteini: (E) í riðu, þráðlaga í taugasímum og kornótt í taugamótum umhverfis taugafrumur; (F) í nýju afbrigði af CJD, mýlildisflákar.

SJÚKDÓMSGREINING

Það er nær ógerlegt að greina smit áður en klínísk einkenni koma fram. Þar skiptir mestu að smitefnið og eðlilega próteinið eru eins að grunngerð, þ.e.a.s. byggð af sömu amínósýruröð. Sýktur einstaklingur greinir því smitefnið ekki sem framandi og bregst ekki við því, þ.e.a.s. smitið leiðir ekki til mælanlegrar ónæmisviðbragða, hvorki mótefnasvörunar eða frumubundinna viðbragða. Það er því ekki tiltæk nein einföld blóðpróf til að greina smit á hinum langa meðgöngutíma. Greiningin er þess vegna fyrst og fremst klínísk. Í riðu geta þau verið mjög dæmigerð þegar sjúkdómurinn er langt genginn, en vissara þykir þó að gera jafnframt smásjárskoðun á vefjasneiðum úr heila til staðfestingar. Hins vegar eru klínisk einkenni oftlega ekki ótvíræð, einkum á fyrri stigum sjúkdómsins, og smásjárbreytingar eru oft ekki afgerandi. Í þeim tilvikum standa nokkrar aðferðir til boða til að styrkja greininguna: (a) Próteinþrykk (Western blot) til að sýna framá príonprótein (2. mynd); (b) Rafeindasjárskoðun til að sýna framá smitefnið, ýmist nefnt "príon rods eða scrapie associated fibrils" (SAF) (3. mynd); (c) Sýkingartilraunir (bioassay) í næmum tilraunadýrum. Við höfum borið saman klíniska greiningu, smásjárskoðun, próteinþrykk og rafeindasjárskoðun í 24 kindum á mismunandi aldri úr sýktri hjörð og reyndist próteinþrykk og rafeindasjárskoðun ívið næmari en klínísk greining og smásjárskoðun. Þannig greindist sýking í þremur kindum sem hvorki voru með klínísk einkenni eða einkennandi smásjárbreytingar (Sigurður Skarphéðinsson o.fl. 1994). Ótvíræð greining á CJD er ekki möguleg á grundvelli klíniskrar skoðunar heldur aðeins með rannsókn á heilasýnum sem að jafnaði eru tekin við krufningu, en stökum sinnum með lífsýnatöku (biopsy) sem menn eru reyndar mjög tregir til að gera vegna smithættu.

2. mynd. Próteinþrykk af príonpróteini úr heila riðu-kinda (1-3), úr riðusýktri mús (5) og heilbrigðum kindum (2-4). Príonpróteinið er ívið stærra í kindum (ca. 30K) en músum (26-28K).

3. mynd. Rafeindasjármynd af "príon rods" (SAF) úr heila riðukindar.

Þar eð meðgöngutíminn er eins og að ofan getur, að jafnaði langur í príonsjúkdómum, getur skipt áratugum, getur hýsillinn verið einkennalaus smitberi langa hríð, jafnvel ævilangt. Það væri því mjög mikilvægt að geta greint sjúkdóminn áður en klínísk einkenni koma fram. Nokkuð átak hefur verið gert til að greina riðu í sauðfé áður en einkenni koma fram og bygg-ist það á að teknir eru hálskirtlar og vefjasneiðar úr þeim litaðar með mótefni gegn príonpróteini. Niðurstöðurnar lofa góðu. Á þennan máta tókst að greina smit í lifandi kindum sem voru af arfgerð sem tengist auknu næmi fyrir smiti allt að átján mánuðum áður en klínisk einkenni koma að jafnaði fram (Schreuder o.fl. 1998). Því hefur einnig verið lýst að sýna megi fram á príonpróteinið í sauðfé með litun á vefjasýnum úr þriðja augnlokinu (membrana nictans), sem kann að vera auðveldari kostur en að taka sýni úr hálskirtlum. Við höfum safnað allmörgum hálskirtlum og bitum úr þriðja augnloki úr fé sem hefur verið lógað vegna riðu eða riðugruns á Tilraunastöðinni, en úrvinnsla er rétt aðeins að byrja. Það þarf ekki að fjölyrða um að mikilvægt er að geta greint smitið sem fyrst eftir sýkingu, vegna aðgerða sem nú eru í gangi til að uppræta riðu hérlendis. Slíkt gæti einnig komið að gagni til að rekja smitleiðir, en hinn langi meðgöngutími í príonsjúkdómunum og skortur á aðferðum til að greina smit snemma gerir það mjög örðugt að rekja smitleiðir.

MEÐFERÐ

Umfjöllun um meðferð gefur ekki tilefni til málalenginga, því hún er í raun engin. Tilraunir með lyf eru á algjöru frumstigi. Amphotericin B og polyanionar, m.a. dextran súlfat hafa verið reynd í riðusýktum músum og hömstrum. Meðgöngutíminn lengdist væri lyfjameðferð hafin á fyrstu dögum sýkingar, en engin áhrif sáust væru lyfin gefin eftir að sjúkdómseinkenni voru komin í ljós.

Fyrirbyggjandi aðgerðir væru m.a. að reyna að stemma stigu við "iatrogen" smitun í sjúkdómi eins og CJD. Kuru er nær alveg horfin eftir að helgisiðir þeir sem leiddu til sjúkdómsins voru lagðir af. "Transmissible mink encephalopathy" hvarf alveg og tíðni BSE hefur farið lækkandi eftir að hætt var að fóðra nautgripi með sláturúrgangi úr sauðfé.

Hérlendis hefur í rúma tvo áratugi verið gert skipulagt átak við að uppræta riðu og hefur mikið áunnist, en sjúkdómurinn hefur verið að skjóta upp kollinum í einstaka hjörðum að nýju, en vonir standa til að takast megi að uppræta hann algjörlega með því að beita nýfeng-inni þekkingu á arfgerðum príongensins og áhrif þeirra á næmi fyrir riðusmiti við val á fé til ásetnings, einkum á svæðum þar sem riða hefur hvað lengst verið landlæg.

SAMANTEKT

Príonsjúkdómar eru sárasjaldgæfir í mönnum en mun algengari í dýrum, einkum sauðfé. Þetta eru heilasjúkdómar sem eiga það m.a. sameiginlegt að meðgöngutími er mjög langur, þeir fara stöðugt versnandi og leiða til dauða. Vefjaskemmdir eru í megindráttum áþekkar. Smitleiðir geta verið munnleiðis eða "iatrogen", þ.e. við læknisaðgerðir. En það sem einkum tengir þá er smitefnið, þ.e. príonprótein, sem myndast við breytingu á þrívíddargerð eðlilegs próteins og er mjög vel varðveitt milli tegunda.

HEIMILDIR

Anderson, R.M., Donnelly, C.A. & Ferguson, N.M., o.fl., 1996. Transmissions dynamics and epidemiology of BSE in british cattle. Nature 382: 779-788.

Björn Sigurðsson, 1954. Observations on three slow infections of sheep. Br.Vet. J. 110: 255-270.

Björn Sigurðsson, Thormar, H. & Páll A. Pálsson, 1960. Cultivation of visna virus in tissue culture. Arch. Ges. Virusforsch. 10: 368-381.

Diedrich, J.F., Minnigan, H. & Carp, R.I., o.fl., 1991. Neuropathological changes in scrapie and Alzheimer's disease are associated with increased expression of apolipoprotein E and cathepsin D in astrocytes. J. Virol. 65: 4759-4768.

Gadjusek, D.C., 1977. Unconventional viruses and the origin and disappearance of Kuru. Science 197: 943-960.

Guðmundur Georgsson, E. Gísladóttir & S. Árnadóttir, 1993. Quantitative assessment of the astrocytic response in natural scrapie of sheep. J. Comp. Path. 108: 229-240.

Guðmundur Georgsson & Kascsak, R.J., 1994. Cerebral amyloidosis in natural scrapie of Icelandic sheep is of rare occurrence. Ann. N. Y. Acad. Sci. 724: 344-346.

Guðmundur Georgsson, Sigurður Sigurðarson & Gunnar Guðmundsson, 1996. Epidemiology of Creutzfeldt-Jakob disease and scrapie in Iceland. Neuroopath. Appl. Neurobiol. 22: P88A (útdráttur).

Gunnar Guðmundsson & Guðmundur Georgsson, 1980. Creutzfeldt-Jakob disease in Iceland during the period 1960-1979. Acta Neurol. Scand. 62(Suppl. 78): 25-26 (útdráttur).

Jakob, A., 1921. Über eigenartige Erkrankungen des Zentralnervensystems mit bemerkenswertem antomischen Befunde (spastische Pseudosklerose-encephalomyelopathie mit disseminierten Degenerationsherden). Prelimin-ary communication. Dtsch. Z. Nervenheilkunde. 70: 132-146.

Parry, H.B., 1962. Scrapie: a transmissible and hereditary disease of sheep. Heredity 17: 75-105.

Páll A. Pálsson, 1979. Rida (scrapie) in Iceland and its epidemiology. Í: Slow transmissible diseases of the nervous system (ritstj. S.B. Prusiner & W. J. Hadlow), Vol.1. Academic Press, New York, 357-366.

Prusiner, S.B., 1982. Novel proteinaceous infectious particles cause scrapie. Science 216: 136-144.

Prusiner, S.B., 1993. Genetic and infectious prion diseases. Arch. Neurol. 50: 1129-1153.

Sigurður Skarphéðinsson, R. Jóhannsdóttir, P. Guðmundsson. & G. Georgsson, 1994. PrPsc in Icelandic sheep naturally infected with scrapie. Ann. N.Y. Acad. Sci. 724: 304-309.

Will, R.G., Ironside, J.W. & Zeidler, M., o.fl., 1996. A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 347: 921-925.